2 Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, EsSalud. [ Links ], 19. Se encontró adentro – Página 344En los pacientes con fibrilación auricular sometidos a reparación o reemplazo de válvula mitral con una prótesis biológica, puede mantenerse la anticoagulación durante las primeras 6-12 semanas o durante el tiempo que permanezcan en ... Objective. Esto se corrobora con lo encontrado en el estudio de Nielsen21, 2018, en donde las mujeres con puntaje CHA2DS2-VASc de 1 tuvieron similar riesgo de ACV en comparación a los varones con puntaje CHA2DS2-VASc de 0. Considerando esto, se decidió formular una recomendación a favor del uso de cardioversión eléctrica de emergencia. J Am Heart Assoc. 2018;13(1):e0191354. Can J Cardiol. La RS de Sethi39, 2018, encontró superioridad de los beta-bloqueadores frente a digoxina en reducción de frecuencia cardiaca en las primeras 6 horas; sin hallar diferencias entre las 6 y 24 horas. A pesar de que hay evidencia y recomendación en anticoagular a pacientes con insuficiencia renal leve o moderada,27 no se encuentra para pacientes con insuficiencia renal grave o con terapia de sustitución renal. Ann Intern Med 2019;171:181–9. This article summarizes the methodology and evidence-based conclusions from the CPG for the management of AF in EsSalud. 2005 [actualizado 25 may 2018; citado 14 abr 2018]. Se consideró que el índice CHA2DS2- VASc y el índice ATRIA tienen similar capacidad predictiva para eventos tromboembólicos. BMJ 2011;342:d124. En resumen, se aplicó la siguiente metodología: Conformación del grupo elaborador de la guía (GEG): Se conformó un GEG, que incluyó metodólogos y médicos especialistas en cardiología. Circulation. Stroke 2009;40:1410–6. MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR 2. En la RS de Sethi34, 2017, no se encontraron diferencias para el riesgo de mortalidad por todas las causas, ACV, ni calidad de vida entre ambas estrategias; sin embargo, se encontró que los pacientes con terapia de control de ritmo presentaron mayor riesgo de efectos adversos severos (muerte, discapacidad u hospitalización prolongada) durante un seguimiento de 24 meses. 2019; 54:165-172. En cuanto a la indicación de anticoagulación, puede considerarse en los pacientes masculinos con un score de 1, debiendo ser indicada con un score mayor a 2, siendo en las mujeres valores de 2 y 3 respectivamente. Contribuciones de autoría: Todos los autores participaron en la realización de la guía. 2005 [actualizado 25 May 2018; citado 14 abr 2018]. 17.Ng KH, Shestakovska O, Connolly SJ, et al. Teniendo en cuenta a la RS de la guía NICE24, 2014, que encontró que los pacientes sometidos a ablación del nodo AV e implante de marcapaso presentaron mejor calidad de vida y menor persistencia de palpitaciones en comparación a los sometidos a tratamiento farmacológico, se decidió considerar que, en pacientes con FA permanente muy sintomáticos, en quienes el tratamiento farmacológico ha fracasado, no es tolerado, o presentan síntomas de disfunción ventricular izquierda que se sospecha son originados por la respuesta ventricular alta, se considere la ablación del nodo aurículo-ventricular y estimulación cardiaca (marcapasos o resincronizador). 10. La aspirina ya no se encuentra indicada como terapia anti trombótica para la FA, la warfarina ha demostrado superioridad a la misma en la reducción del riesgo combinado de ACV fatal o discapacitante, hemorragia intra craneal o embolia arterial en pacientes añosos.16 Incluso en este grupo de pacientes, el Apixaban comparado con los AVK ha demostrado una reducción mayor al 50% en el riesgo de ACV, con similar tasa de sangrado.17. Se encontró adentro – Página 163En un reciente ingreso hospitalario, fue diagnosticada de fibrilación auricular. Se inició un tratamiento anticoagulante, cuyo control se realiza desde el servicio de hematología mediante analítica por extracción de sangre venosa. 0000107185 00000 n La mayoría de las intervenciones cardiovascular pueden realizarse normalmente continuando la anticoagulación, no siendo recomendado la terapia puente con heparina, por el aumento en el riesgo de sangrado. Anticoagulation in atrial fibrillation. La quinta edición de la 'Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)' presenta un rango completo de intervenciones realizadas por profesionales de enfermería, utilizando un lenguaje normalizado global para describir los ... 2). 0000006094 00000 n Guías para manejo de cardiopatías congénitas del adulto. [ Links ], 48. El presente artículo es un resumen de dicha GPC. 0000175525 00000 n 0000001636 00000 n HTA y DL. N Engl J Med 2012;366:120–9. 2015;38(9):555-61. News in the anticoagulation of the atrial fibrillation. United States: MDCalc. Comparative Effectiveness of Interventions for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Network Meta-Analysis. 10.NICE National Institute of Clinical Excellence. Por lo mencionado, se consideró iniciar terapia con anticoagulantes orales disponible en EsSalud para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con CHA2DS2-VASc de ≥ 1 para varones y ≥ 2 para mujeres. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. Residual risk of stroke and death in anticoagulant-treated patients with atrial fibrillation. Carolina Guevara Caicedo declara haber recibido financiamiento de la compañía farmacéutica Boehringer Ingelheim, por participar en un proyecto de investigación en el cual recolectó información de pacientes con fibrilación auricular. 0000005676 00000 n El GEG en consenso decidió emitir un punto de BPC especificando en qué escenarios se podría optar por una estrategia de control de ritmo. [ Links ], 13. Sin embargo, se encuentra recomendado para mujeres con CHA2DS2 VASc mayor o igual a 2 para prevenir eventos cardioembólicos.12 Los DOAC no han sido testeados durante el embarazo por lo que no se encuentran recomendados. Considerando que OOAI y anticoagulantes tuvieron similar eficacia, pero que OOAI podría tener eventos adversos importantes, se estableció que OOAI no podría ser una terapia de primera línea. Se encontró adentro – Página 249TABLA 17-2 Recomendaciones del ACC/AHA para la prevención de tromboembolias en la fibrilación auricular (cont.) ... capacidad de mantener con seguridad una anticoagulación crónica ajustada y preferencia del paciente: edad ≥ 75 años ... La certeza de la evidencia fue evaluada usando la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Estudio AUGUSTUS. El título del estudio: "Apixaban para el tratamiento del tromboembolismo venoso asociado con el cáncer" National Center for Biotechnology Information. Debido a que la certeza de la evidencia fue muy baja, se decidió asignarle una fuerza de recomendación débil. Uncovering atrial fibrillation beyond short-term monitoring in cryptogenic stroke patients: three-year results from the cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation trial. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (bruise CONTROL-2). DOI: 10.1002/14651858.CD012088.pub2. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210. Se encontró adentro – Página 59La mayor parte de los ictus son isquémicos y podría estar indicada una terapia anticoagulante en casos de émbolos cardíacos, AIT, fibrilación auricular o estados protrombóticos. Aunque el temor a un aumento en el riesgo de sangrado en ... Debido a la certeza de evidencia baja, y que la OOAI requiere de equipamiento especial (sala de operaciones, equipos de cateterismo y personal capacitado), se decidió asignarle una fuerza de recomendación débil. GRADE guidelines: 14. [ Links ], 2. Catheter Cardiovasc Interv. 1 Instituto Nacional Cardiovascular INCOR, EsSalud. Presenta datos de la eficacia de las intervenciones para la prevencion secundaria de la cardiopatia coronaria y la enfermedad cerebrovascular, asi como para la prevencion de la vasculopatia periferica y la diabetes. 23 Feb 2019; Hospital General Universitario Reina Sofia. Halsey C, Chugh A. Sethi NJ, Feinberg J, Nielsen EE, Safi S, Gluud C, Jakobsen JC. Eur Heart J. [Google Scholar] La RS de Wang47, 2018, comparó la realización concomitante de cirugía cardiaca y ablación de la aurícula izquierda versus la realización exclusiva de cirugía cardiaca, concluyendo que la ablación quirúrgica concomitante es una estrategia segura y eficaz; por lo cual se decidió considerar realizar la ablación quirúrgica concomitante en pacientes con FA sintomática que serán sometidos a cirugía cardiotorácica. Circulation. en pacientes con brilación auricular no valvular, en ausencia de contraindicaciones. Atrial fibrillation and the risk of myocardial infarction. [ Links ], 34. Estado de inscripción: . DOI: 10.1371/journal.pone.0193924. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Esta pregunta buscó comprar las distintas estrategias de control de ritmo (antiarrítmicos y beta-bloqueadores). En caso de que presente una válvula mecánica mitral, la anticoagulación no debería de ser suspendida si es que el procedimiento no presenta un elevado riesgo de sangrado, o realizar una terapia puente con heparina. [ Links ], 17. PloS One. Lima, Perú. 1991 Aug y 22(8):983-8. 13.Brachmann J, Morillo CA, Sanna T, et al. Se conformó un grupo elaborador (GEG) que incluyó médicos especialistas y metodólogos. 18.van Walraven C, Hart RG, Connolly S, et al. El reciente congreso de la American College of Cardiology desarrollado en Nueva Orleans ha sido posiblemente uno de los congresos más prolíferos en los últimos años ya que se han presentado muchos artículos relevantes . DOI: 10.1056/NEJM200105103441901. J Am Coll Cardiol 2020;75:273–85. MDCalc, ATRIA Bleeding Risk Score [Internet]. Cuando se encontraron RS de calidad aceptable, se escogió una RS para la toma de decisiones, la cual fue actualizada cuando el GEG lo consideró necesario. 2001;285(22):2864-70. Aprobación de la GPC: La presente GPC fue aprobada para su uso en EsSalud, con Resolución N° 91 IETSI ESSALUD 2018. Risk assessment for incident heart failure in individuals with atrial fibrillation. Guías 2006 NICE Fibrilación Auricular ». Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation. 0000009788 00000 n [ Links ], 6. Respecto a los eventos adversos, las RS incluidas encontraron que la digoxina en comparación con otras alternativas tuvo similar mortalidad a corto plazo (seguimiento de 2 horas hasta 4 semanas), mayor mortalidad a largo plazo (seguimiento de 1 a 4,7 años) similar calidad de vida y similar riesgo de eventos adversos severos24,40. Conflictos de interés: Richard Soto Becerra y Mario Raúl Cabrera Saldaña declaran haber recibido financiamiento de la compañía farmacéutica Boehringer Ingelheim por concepto de charlas o presentaciones de capacitación del anticoagulante dabigatrán en pacientes con fibrilación auricular. Se encontró adentro – Página 94InDICACIón DE TERAPIA AnTITROMBóTICA Riesgo Válvula cardiaca mecánica Fibrilación auricular TEV Alta Cualquier SVM, válvula aórtica antigua, ... ACOD, anticoagulación oral directa; HBPM, heparina de bajo peso molecular. Manual de conducta y terapéutica cardiovascular, en su 2ª edición, es un libro donde se conjunta la experiencia y el talento de un gran número de especialistas que aportan información fundamental para que el lector profundice en cada ... Debido que los beta-bloqueadores pueden ser usados en personas con o sin insuficiencia cardiaca, se decidió establecer su uso como primera opción en pacientes con FA que requieran una estrategia de control de frecuencia. Pregunta 3: En pacientes con FA, ¿qué índice de riesgo se debería usar para predecir sangrado? ESTRATEGIAS PARA PREVENCIÓN DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR. Cardiol J. Digoxin, CID=2724385 [Internet]. Proceso fibrilación auricular; 2017 . En pacientes con FA que reciben terapia de anticoagulación es importante evaluar el riesgo de sangrado para la toma de decisiones respecto al tratamiento26. Estudio AUGUSTUS. 5. Disponible en: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/2520. 2015;36:2880 - 2885. Esta GPC se enfoca en pacientes adultos con FA. Proveer recomendaciones clínicas basadas en evidencia para el manejo de pacientes con FA en EsSalud. (NICE Clinical Guidelines, No. [ Links ]. 2014;348:g2116. 2013;10(3):258-66. 0000225520 00000 n Considerando que, a diferencia del sotalol y los antiarrítimicos 1A, los betabloqueadores no se asociaron a mayor mortalidad, y que presentan menores contraindicaciones en la mayoría de pacientes con comorbilidades a comparación de los antiarrítmicos 1C, se decidió emitir una recomendación a favor del uso de beta-bloqueadores (excepto sotalol) como la terapia inicial de manejo. Aunque pue - den usarse para informar la toma de decisiones de las Otros documentos de interés: 2018 ESC Posicionamiento para el manejo de los anticoagulantes de acción directa ». Sethi NJ, Nielsen EE, Safi S, Feinberg J, Gluud C, Jakobsen JC. JACC VOL. Zhu W, Fu L, Ding Y, Huang L, Xu Z, Hu J, et al. Udompanich S, Lip GY, Apostolakis S, Lane DA. Su incidencia aumenta marcadamente con la edad, y se prevé que aumente todavía más en los próximos años debido al envejecimiento de la población y al aumento de los factores de riesgo que . Se decidió reevaluar la anticoagulación con warfarina en los pacientes con pobre control de anticoagulación, . Si se elige una estrategia de control de ritmo, el objetivo de esta terapia es recuperar el ritmo sinusal y mantenerlo. 2017;90(5):e111-e121. 1.Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. ACC 2019: Apixabán en Fibrilación Auricular y Síndrome Coronario Agudo. Van Doorn S, Debray TPA, Kaasenbrood F, Hoes AW, Rutten FH, Moons KGM, et al. Según estos resultados, se consideró que los pacientes con índice CHA2DS2VASc ≥ 2 tienen un riesgo mayor de presentar ACV y aquellos con puntaje de 0 no presentan un riesgo significativo. En reuniones de trabajo periódicas, el GEG usó la metodología GRADE para revisar la evidencia y formular las recomendaciones, los puntos de buenas prácticas clínicas y los flujogramas de la GPC. Actualización de las guías del manejo de fibrilación auricular de 2014. PloS One. 42. 40. Chen JY, Zhang AD, Lu HY, Guo J, Wang FF, Li ZC. Se encontró adentro – Página 209... SIMPOSIO ACV: MAS ALLÁ DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR HEMATOLOGÍA Volumen23Numero Extraordinario XXIVCongreso Argentino de Hematología: 209-214 Octubre2019 Palabras claves: ESUS, accidente cerebrovascular, tratamiento antitrombótico. Al respecto, la RS de Zhu30, 2015, encontró similar capacidad predictiva para sangrado mayor entre el índice ATRIA y el HAS-BLED, teniendo este último una reclasificación (Net Reclassification Improvement, NRI) del 20% sobre el índice ATRIA. Chest. DOI: 10.1016/j.ijcard.2013.11.030. Lancet 2007;370:493–503. El tratamiento consiste en la compresión manual cuando sea posible, fluidos endovenosos, transfusión en caso de ser necesario y tratamiento directo de la lesión (endoscopia en sangrado digestivo). 2019 Anticoagulación en fibrilación auricular no valvular en la Región de Murcia. DOI: 10.1002/14651858.CD005049.pub4. Is emergency department cardioversion of recent-onset atrial fibrillation safe and effective?. Circulation 2013;128:2192–201. Sus e-mail no será publicados, © Copyright SIAC | Todos los derechos reservados, Estudio de Endomiocardiofibrosis en las Américas, Guias europeas 2021 de prevención cardiovascular en la práctica clínica, Análisis de la función de ventrículo derecho e hipertensión pulmonar. Objetivo. [ Links ], 38. Es por esto la necesidad de utilizar scores validados como el CHA2DS2 VASc, que presenta un alto valor predictivo negativo para determinar cuáles son los pacientes que podrían no requerir terapia anticoagulante y aquellos con mayor riesgo cardioembólico que se beneficiarán con la misma.10 Por lo tanto, es necesario que todos los pacientes con FA sean evaluados tanto en sus riesgos cardioembólicos como por sus riesgos hemorrágicos. United States: National Institutes of Health (NIH). Circ Arrhythm Electrophysiol. 0000127599 00000 n Según la cohorte de Framingham, los pacientes hombres mayores de 40 años tienen un riesgo de presentar esta arritmia a lo largo de su vida en un 26%, con una presentación en el sexo femenino levemente inferior. Métodos. Considerando que la certeza de la evidencia fue muy baja, se decidió emitir una fuerza de recomendación débil. Association of preceding antithrombotic treatment with acute ischemic stroke severity and in-hospital outcomes among patients with atrial fibrillation. Debido a que la orejuela de la aurícula izquierda es donde se forma el 90% de los trombos en pacientes con FA no valvular31, se han desarrollado diversas técnicas para aislarla de la circulación quirúrgicamente u ocluirla mediante la colocación percutánea de dispositivos intra-auriculares. Pregunta 1: En pacientes con FA no valvular, ¿cuál es el mejor índice de riesgo para predecir eventos tromboembólicos (ATRIA o CHA2DS2-VASc)? 2013;106(9):795-802. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. 2016;11:Cd012088. Por ello se decidió formular una recomendación a favor del uso de anticoagulantes orales disponibles en la institución. J Clin Epidemiol. 0000012218 00000 n La terapia de ablación se basa en el aislamiento eléctrico de los puntos gatillo de la FA ubicados generalmente en las venas pulmonares, y se realiza aplicando alguna forma de energía (usualmente radiofrecuencia), para producir una lesión controlada que evite la despolarización arrítmica de este conjunto de células, aislando eléctricamente las venas pulmonares de la aurícula izquierda. 2010;14(31):iii-iv, 1-75. [ Links ], 23. 2004 [citado 14 abr 2018]. 0000002776 00000 n Int J Cardiol. 0000003550 00000 n DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029081. A CPG for the management of patients with AF in EsSalud was developed. Considerando que el uso de betabloqueadores fue superior a digoxina y similar a los bloqueadores de canales de calcio para el control de la frecuencia cardiaca, teniendo además un menor riesgo de mortalidad a largo plazo en comparación con digoxina, se formuló una recomendación a favor del uso de beta-bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio en pacientes con FA que requieran una estrategia de control de frecuencia. Sin embargo, la evidencia continúa demostrando bajos riesgos de sangrado por la misma, con un riesgo aproximado de un 2%, por lo que los beneficios de la anticoagulación supera en los riesgos de una eventual complicación hemorrágica.18 Debido a esto es que éste grupo de pacientes no deberían de ser aislados de la terapia anticoagulante, manteniendo una correcta vigilancia para disminuir los riesgos hemorrágicos. En el manejo de un paciente con presentación aguda de FA las estrategias principales son el control de la frecuencia cardiaca y la restauración del ritmo. Santangeli P, Marchlinski FE. 0000160539 00000 n 41. Comparados con la Warfarina, han demostrado disminución en el riesgo de ACV, sangrado intracraneal y mortalidad por cualquier causa.6 Si bien, no hay evidencia de que un anticoagulante directo sea mejor a otro, hay ciertas diferencias en las cuales pueden ser seleccionados específicamente para un grupo de pacientes. MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR (p.ej., b-bloqueantes, cardioversión) Cambios en el estilo de vida, tratamiento de las condiciones cardiovasculares subyacentes Anticoagulación oral en pacientes en riesgo de Ictus Estrategia de control de frecuencia Fármacos antiarrithmicos, Cardioversión, Ablación con MDCalc, CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk [Internet]. 2018;137(8):832-40. [ Links ], 32. El procedimiento seguido para la elaboración de la presente GPC se encuentra detallado en su versión completa, la cual puede descargarse de la página web del IETSI de EsSalud (http://www.essalud.gob.pe/ietsi/guias_pract_clini.html). De acuerdo a su presentación, la FA se puede clasificar en tres tipos: FA paroxística (se presenta como episodios súbitos autolimitados con una duración máxima de una semana), FA persistente (cuando la alteración del ritmo persiste por más de una semana, luego de lo cual se puede autolimitar o responder a tratamiento) y FA permanente (aquella que por consenso médico - paciente se decide solamente controlar la frecuencia ventricular para el manejo de síntomas, no siendo de interés restaurar el ritmo sinusal debido a las características clínicas del paciente y la propia arritmia). Radiology 2016;278:383–94. Causes of death in anticoagulated patients with atrial fibrillation. DOI: 10.1161/CIRCEP.112.972869 [ Links ], 27. Disponible en: https://www.mdcalc.com/atria-stroke-risk-score. 1, 2019 January et al. Además, la versión completa fue enviada por vía electrónica a un experto externo para su revisión (mencionado en la sección de agradecimientos). Manuscrito Recibido:Dic 11, 2019; Aceptado: Jun 23, 2020 ISSN 1561-2937. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hfc.2015.08.016. Global epidemiology of atrial fibrillation. 23.Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. 0000160637 00000 n Full English text available. En todas las situaciones la anticoagulación reduce de forma drástica el riesgo de tromboembolia, por lo que es imprescindible evaluar de forma sistemática en todos los pacientes y en cada visita que realizan al SU el riesgo de tromboembolia (escala . Artículo de revisión. Can J Cardiol. Por ello, se decidió considerar el uso de ETE para estos casos siempre que haya personal capacitado e infraestructura adecuada. Es por ello que se decidió formular una recomendación a favor del uso del índice CHA2DS2-VASc. Con respecto a FA paroxística, la RS de Hakalahti45, 2014, encontró que los pacientes que recibieron ablación tuvieron menor riesgo de presentar recurrencia de FA. Para el manejo de FA se pueden realizar estrategias de control de ritmo que tienen por objetivo recuperar el ritmo sinusal (como son: antiarrítmicos, beta-bloqueadores), o las estrategias de control de frecuencia que buscan reducir la frecuencia ventricular (como son: beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina o también amiodarona)33. Pregunta 6: En pacientes con FA en los que se opte por una estrategia de control de frecuencia, ¿qué estrategia de control de frecuencia se debe usar? [ Links ], 16. 25 0 obj <> endobj xref 25 67 0000000016 00000 n La FA es la arritmia sostenida más frecuente en la población que lleva a un aumento en la morbimortalidad de los pacientes. QJM. Introducción. J Clin Epidemiol. HEMATOLOGÍA • Volumen 19 • Número Extraordinaro • XXII Congreso: 194 - 201 • Octubre 2015 Dicumarínicos Los dicumarínicos fueron aislados por el Dr Link hace más de 65 años a raíz de una epidemia de san-grado en el ganado que ingería trébol dulce enmo-hecido. Dorian P, Angaran P. beta-Blockers and atrial fibrillation: hypertension and other medical conditions influencing their use. 12.Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2014;30(5):S38- 41. Long B, Robertson J, Koyfman A, Maliel K, Warix JR. Pregunta 2: En pacientes con FA, ¿qué terapia antitrombótica se debería brindar para la prevención de eventos tromboembólicos? En caso de realización de una ablación por catéter, la terapia anticoagulante puede continuarse, a no ser que el paciente presente un bajo riesgo cardioembólico, siendo la suspensión del tratamiento una medida razonable.22 Para la colocación de un dispositivo, continuar el tratamiento con warfarina disminuiría la incidencia de hematoma de bolsillo que la terapia puente con heparina,23 mientras que continuar la terapia con DOAC es igual de seguro que interrumpir la terapia anticoagulante.24 Para los cateterismos coronarios deben de continuarse con la anticoagulación durante y posterior a la colocación del stent, con una triple terapia posterior (combinado con aspirina y clopidogrel) recomendada, y posteriormente con doble terapia con clopidogrel, estando el prasugrel y ticagrelor contraindicados.
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